國立政治大學因公務需要騎乘機車入校申請表(校內單位)

申請單位	分機(電話)	申請日期
申請人姓名	車號	員工編號	顏色	備註
檢附行照影本
騎乘機車入校原因	補充敘明	申請通行證種類
專用	□確有公務需求，非為通勤且每週在校內使用機車三日以上，始能完成其業務。 □其他：＿＿＿＿	一、校內辦公地點： 二、敘明外勤至何地點執行公務每週確實達3日以上： 三、執行何種業務：	□專用通行證	□臨時通行證

使用期間 年 月 日 年 月 日	使用期間 年 月 日 年 月 日
臨時	□臨時在校內使用機車以妥善完成其業務或活動之必要者。 □其他：＿＿＿＿

申請人簽章	申請單位 主管核章
一級主管核章

收件編號	車證號碼	收件日期

總務處事務組

駐警班初審結果

□符合機車管理辦法第三條之一

□符合公務機車校內騎乘指引樣態

□未符合機車管理辦法第三條之一

□未符合公務機車校內騎乘指引樣態

駐警班核章 ＿＿＿＿＿＿ 組長核章

總務處審核結果

□同意 □不同意

簡任技正 副總務長 總務長

國立政治大學因公務需要騎乘機車入校申請表(外包廠商)

申請廠商	分機(電話)	申請日期
外包契約	履約期限	年 月 日至 年 月 日
車輛使用人姓名	車號	廠牌	顏色	備註
檢附行照影本
騎乘機車入校原因	補充敘明	申請通行證種類
專用	□確有公務需求，非為通勤且每週在校內使用機車三日以上，始能完成其業務。 □其他：＿＿＿＿＿＿＿＿	一、校內辦公地點： 二、敘明外勤至何地點執行公務每週確實達3日以上： 三、執行何種業務：	□專用通行證	□臨時通行證

使用期間 年 月 日 年 月 日	使用期間 年 月 日 年 月 日
臨時	□臨時在校內使用機車以妥善完成其業務或活動之必要者。 □其他：＿＿＿＿＿＿＿＿

申請人簽章	申請廠商核章
履約管理單位 主管核章	一級主管核章

收件編號	車證號碼	收件日期

總務處事務組

駐警班審核結果

□符合機車管理辦法第三條之一

□符合公務機車校內騎乘指引樣態

□未符合機車管理辦法第三條之一

□未符合公務機車校內騎乘指引樣態

□同意 □不同意

駐警班核章 ＿＿＿＿＿＿ 組長核章

總務處審核結果

□同意 □不同意

簡任技正 副總務長 總務長